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中國菏澤網(wǎng)消息（記者 武霈） 為進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金使用，維護基金安全，日前，醫(yī)保部門就醫(yī)保違法違規(guī)行為的處理措施進行了解讀。

醫(yī)保違法違規(guī)行為主要分為機構(gòu)騙保、個人騙保以及違反服務協(xié)議等類型，處理措施涵蓋經(jīng)濟處罰、暫停服務、解除協(xié)議、吊銷資格等多方面。

定點醫(yī)藥機構(gòu)若以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金支出，將面臨嚴厲處罰?！渡鐣ｋU法》第八十七條規(guī)定，除責令退回騙取金額外，還將處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構(gòu)的，解除服務協(xié)議；直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》進一步細化了違規(guī)情形。第四十條明確，通過誘導他人虛假就醫(yī)、偽造醫(yī)學文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式騙保的，除退回資金、處以二倍至五倍罰款外，還將責令暫停相關(guān)責任部門6個月至1年涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由主管部門吊銷執(zhí)業(yè)資格。同時，若機構(gòu)以騙保為目的實施分解住院、過度診療、串換項目等行為，造成基金損失的，也將按第四十條從嚴處理。

此外，對于分解住院、過度檢查、重復收費、串換項目等尚未構(gòu)成騙保但造成基金損失的行為，依據(jù)條例第三十八條，醫(yī)保部門將責令改正、約談負責人，責令退回資金，處損失金額一倍以上二倍以下罰款；拒不改正或造成嚴重后果的，將暫停相關(guān)醫(yī)保服務6個月至1年。

個人騙保行為同樣受到嚴格約束?！渡鐣ｋU法》第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社保待遇的，責令退回騙取金額，處二倍以上五倍以下罰款。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條具體列舉了個人違規(guī)情形：將醫(yī)保憑證交由他人冒名使用、重復享受待遇、轉(zhuǎn)賣藥品并接受返現(xiàn)獲利等，一旦查實，將責令改正；造成基金損失的，責令退回，并暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。若個人以騙保為目的實施上述行為，或冒名就醫(yī)、偽造資料騙取基金，除暫停結(jié)算外，還將由醫(yī)保部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

對于違反醫(yī)保定點服務協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將依據(jù)協(xié)議約定，視情節(jié)采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付違規(guī)費用、扣除保證金、核減總控指標、追回已支付費用、中止或解除協(xié)議等多種處理方式。

醫(yī)保部門強調(diào)，將持續(xù)強化基金監(jiān)管，對各類違法違規(guī)行為“零容忍”，切實維護醫(yī)療保障基金安全，保障參保群眾的合法權(quán)益。公眾若發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索，可通過舉報電話等渠道進行反映。